医改-为人民破冰前行2003年，花垣县实行新农合试点，2009年新一轮医改起航，湘西州医改已走过漫漫14年。从2009年到2016年，城乡居民的实际报销比例40%上升到58%，个人卫生支出占卫生总费用比重从50%下降到30%，住院率6.5%上升到18%……　　从有病不敢医，到敢治病、敢住院，背后是在14年的医疗改革中，动“奶酪”、分“蛋糕”，整合资源，为了人民而进行不断地探索，源源不断地释放医疗资源的红利，持续拓展优质医疗服务的内涵和外延，让患者获得实实在在的实惠，从而引出基本医疗卫生的公益性导向。　　破冰前行 让公益回归　　2009年到2015年，实施国家基本药物制度。

我州在改善医疗环境，优化诊疗流程，改革医疗保障制度、促进基本公共卫生服务均等化、公立医院综合改革试点等方面取得了显著成绩。医疗费用不合理增长得到控制，2016年，我州公立医疗机构住院医疗费用增幅为6.69%，低于省定指标3.31%。　　当医改进入深水区后，利益掣肘之下改革举步维艰。

医改涉及到多方利益的调整，医院、医生、药品供应企业、患者、医保部门之间的利益分配;涉及到多项政府职能的协调，我州城镇职工和城镇居民医保由人社部门管理，疾病应急救助由卫计部门管理，医疗救助由民政部门管理，价格调整由发改部门管理，离退休人员医保由财政部门管理，部门间部分事权重叠，效率低下。　　但是医改关系到基本民生的保障、关系到千家万户的健康，不得不改，不改不行。我州以壮士断腕的勇气和魄力，直面诸多难题，冲破重重阻力，根据“十三五”医改规划提出的“要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破”，结合我州州情，制定了此轮医改的主要工作任务：通过补齐医疗资源缺乏的短板，推进分级诊疗制度建设，解决“看病难”的问题；加入福建三明药品耗材联合限价采购联盟，降低药品耗材虚高水分，规范医疗服务行为，解决“看病贵”的问题。　　分级诊疗　　促进医疗资源下沉　　日常生活中，大医院人满为患，一些基层医疗机构、社区医院却门庭冷落，大病小病跑大医院找专家是常见的事。

事实上，这是由于医疗优质资源短缺，资源的配置不均衡，特别是城乡之间，区域之间，特别突出的是基层农村医疗卫生、社区卫生、基本公共服务工作基础薄弱。基于这种情况，患者对基层医疗卫生机构产生了不信任，涌入大医院，使“看病难”问题更加严峻。

所以，湘西州通过补齐优质资源短缺的短板，促进医疗资源下沉，提高基层医疗卫生机构的服务水平，推动医联体、双向转诊制度以及远程医疗建设，推进分级诊疗制度建设，解决“看病难”问题。　　推动医联体建设。医联体建立是医保资金为纽带的利益联合体，在联合医院中实行管理、技术、人才等方面进行帮扶，提高基层医疗卫生机构的服务能力，让患者便捷就医，放心就诊。

4月10日，州人民医院举办了县级医院医务人员培训班，与县级医院签订双向转诊服务协议，把脑卒中、胸痛以及终末期肾病纳入医改项目管理，实施技术及行政干预。　　推动双向转诊服务。

一方面缓解大医院人满为患的压力，合理利用，另一方面能够降低费用。以治疗脑卒中为例，在州人民医院治疗需要花费2万元，而在县级医院治疗只需花费1万元。在州人民医院治疗一段时间后，病情稳定，转入县市医院治疗，患者既得到了更好的服务，有能够切实减轻患者的负担。

　　推动远程医疗。花垣县、龙山县启动了远程医疗建设，促进医疗资源下沉。　　提升基层服务能力建设。

只有提高基层服务能力，上级医院才敢进行向下转诊，基层医院才敢接诊，患者才换衣转诊。所以，基层服务能力是实现双向转诊的基础。我州正调集力量通过各方努力，支持乡镇中心卫生院基础设施建设，争取早日为所有的乡镇卫生院配齐急需的医疗设备。

山东济南市两年内对口支援我州4600万元，支持乡镇中心卫生院基础设施建设；龙山、凤凰、花垣等县市采取多种形式筹措资金用于乡镇卫生院基础设施建设;泸溪县已安排1400余万元，为所有的乡镇卫生院配齐急需的医疗设备。　　开展家庭医生签约服务。医疗的核心是保障健康，家庭医生签约服务采取“团队签约服务”形式，家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，既可以成为健康的“守门人”，为家庭提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，还可以充当治疗费用的“把关人”，发挥控费作用，以及通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院的方式。

初步统计，2016年，我州签约的普通人群达到38%左右，重点人群达到43%。今年的目标任务是普通签约人群达到30%，重点人群60%。

　　挤压水分　　切断和药品的利益关系　　据了解，乡镇卫生院的“看病贵”问题并不突出。住院在1000元左右，医保报销90%，门槛费100元，老百姓负担200元左右。

但在县级以上医院，“看病贵”就成为是一个突出问题。“看病贵”贵病情复杂，还最主要的是贵在医疗卫生体制弊端突出药品耗材价格虚高。所以要解决“看病贵”的原因，还要挤压药品耗材虚高的水分，规范医疗服务行为。　　挤压药品耗材虚高的水分，第一步实施药品零差额销售，破除以药补医，减轻患者就医负担。

以龙山县为例，作为2012年改革试点医疗机构，当时改革前的药占比是35%，改革过后降至28%，按照一万元的整体费用比例来换算，用药费用由原来的3500元降至2800元，那么整体费用降低700元。据初步统计，仅全州直6家医院实行药品零差额销售以后，每年可为患者减轻医疗费用负担1580万元。　　该措施实施以后，门诊病人费用下降明显，但住院病人医疗费用降低较少，药价虚高问题依旧存在。　　第二步，加入福建三明药品耗材联合限价采购，降低药品耗材虚高水分，预防和遏制腐败行为。

经比对，按照三明药品耗材联合限价采购，药品可以节约3.56亿元，节约医保基金2.14亿元。第三步，实行两票制，减少药品流通环节，药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

　　以上措施同步实施，减少药品流通环节，降低药价，成为打破“看病贵”局面的利器。而湘西即将成为湖南药品价格的洼地，湖南省内其他城市即将开始的带量采购不可避免与湘西价格联动，从湘西开始，湖南境内药价“没有最低，只有更低。”　　事实上，湘西州的医改举措远不止上述这些。

接下来，我州将在以下几个方面做出改革：组建湘西自治州医保基金管理中心，实现“三医”联动；进一步推进医疗服务价格调整、城市公立医院财政投入、公立医院人事薪酬制度、建立公立医院管理委员会等改革。　　动真碰硬 关键是为民之心　　我州的医疗改革得到了省卫计委党组成员、副主任龙开超的认可，他曾作出重要批示：“湘西州作为精准扶贫的主战场，通过控制医疗费用的不合理增长节约一点，整合资源加大投入增加一点，适度调整政策，让老百姓实实在在收到实惠的思路和做法，符合顶层设计与基层探索相结合的改革思路值得先行先试。

”　　医改是一项系统工程，牵一发而动全身。在卫生计生部门的领导下，在2016年，在第二轮医改的开局之年，我州医改取得了良好的成绩。分级诊疗的试点县花垣县，分级诊疗制度建设在花垣县开展试点工作，全县90.5%的城乡居民选择在县域内就医，80%的医保基金在县域内使用；全民基本医保制度全覆盖，城镇职工、城镇居民、新农合参保人数分别达到16.38万人、32.81万人、226.65万人，实现了城镇居民医保、新农合“二保合一”；公立医院综合改革的试点医院龙山县人民医院，住院次均费用为4540元，药占比为26%，医务人员人均年收入达13万元，充分调动了医务人员改革的积极性。

　　医改之所以能够取得如此成绩，是因为有一支懂业务、秉公心，敢动真碰硬，敢冲破利益固化藩篱的队伍。对他们而言，改什么，怎样改，关键在于决心和勇气，更在于是否以民为本，是否有利人民的健康，是否有利于社会的稳步发展。

从已有的成绩和未来的规划来看，医改虽难，但是湘西州已经认准了方向，找准了路子，下定了决心，正发力改革，动“奶酪”、分“蛋糕”，以医改为契机，以体制机制创新为推动力，湘西州完全可以探索出适合州情的医疗卫生事业的发展路径，成就指日可待。

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